「腫瘤思維」vs「生殖思維」的博弈。
因為對癌症的過度焦慮，放棄卵巢功能，是否真的划算？
因為對卵巢功能的過度關切，增加癌症風險，是否真的值得？
卵巢囊腫，是婦科常見疾病之一，而卵巢囊腫剝除術，也是婦科大夫最常見的入門級手術之一。雖然是入門級大夫都能完成的手術，但有些關乎重大決策的問題，你最好了解一下。
1 首先，什麼是卵巢囊腫？
它不是一個病，是對一大類病的形態學描述。所有在卵巢上出現的，形狀如囊袋樣的腫塊，都被叫做卵巢囊腫。包括：粘液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、畸胎瘤、子宮內膜異位囊腫、粘液性囊腺癌、漿液性囊腺癌、內胚竇瘤……
臨床常見的卵巢囊腫，大都是卵巢腫瘤，也有一些，可能只是包裹積液，不是腫瘤，或者生理性囊腫。
怎麼發現的？
卵巢腫瘤絕大部分都沒有症狀。一般都是體檢發現的，或者因為某些和卵巢腫瘤並不相關的症狀就診意外發現的。
有人說，我的卵巢囊腫就有症狀。比如，出血、閉經、痛經、腹痛等問題。
出血、閉經這類症狀，多見於黃素化囊腫，是良性的，或者可以說是生理性的，自己就可能消失。黃素化囊腫也可能出現輕~中度疼痛的情況。
出現劇烈腹痛，對於育齡期，首先要排除宮外孕、黃體破裂等導致的內出血。
（關於卵巢囊腫扭轉）
其次是卵巢囊腫蒂扭轉，其中畸胎瘤是扭轉最常見的原因。通常5cm左右的畸胎瘤最容易扭轉。太小的囊腫，卡不住，即使扭一下也能很快扭回來；太大的囊腫占據整個盆腔，沒有活動空間，也不可能扭轉。
另外，巧克力囊腫破裂也可能出現持續的，較為嚴重的腹痛，通常發生於月經期。
越來越嚴重的痛經，是巧克力囊腫的典型特點。
怎麼判斷是不是生理性的？
看存在的時間，是否持續存在。
生理性囊腫，會隨著月經周期自己消失；對於持續存在的卵巢囊腫，我們只能認為它是病理性的。
動手術之前一定要複查。
鑒於卵巢囊腫有生理性、病理性的區分。所以，住院動手術之前，一定要複查個超聲，看看卵巢囊腫是否依然存在，千萬不要拿著一個月前的報告去開刀。
臨床上有過差點把充盈的膀胱當卵巢腫瘤拿去開刀的案例。所以，最好是排空膀胱，做個經陰道的超聲。
卵巢囊腫會不會轉變為卵巢癌？
臨床上，關於卵巢上占位性病變的術前診斷描述，有時候叫「卵巢囊腫」、有時候叫「盆腔包塊」、有時候叫「盆腔腫物」、有時候叫「卵巢包塊」……
通常來說，術前診斷被叫做「卵巢囊腫」的，醫生從主觀上更願意相信它是良性的。
如果術前診斷被叫做「盆腔包塊」、或者「卵巢包塊」、或者「盆腔占位」，通常來說臨床診斷的不確定性會更加大。醫生可能在懷疑有沒有可能是卵巢癌。
卵巢癌是不是卵巢囊腫轉變而來的，這個在臨床上根本無從考證。因為臨床發現的卵巢癌多半屬於中晚期，通常沒有經歷卵巢囊腫這個階段。究竟是因為過去疏於檢查，沒能在卵巢囊腫階段就被發現呢？還是因為卵巢癌壓根就沒有經歷卵巢囊腫這個階段呢？這個問題根本無從得知。
不過，臨床上確實會遇到一些早期卵巢癌，因為巨大卵巢囊腫被意外發現。這部分卵巢癌，通常以上皮性癌、惡性生殖細胞腫瘤、顆粒細胞瘤等居多。
那麼卵巢癌有什麼特點呢？如何能判斷我的卵巢囊腫是不是卵巢癌呢？
卵巢癌最大的特點就是沒啥特點，要不然就不會動不動到晚期才發現了。
手術之前怎麼判斷良惡性？
手術之前，醫生只能通過經驗判斷腫瘤大致的良惡性。
常見的，比較典型的良性卵巢腫瘤分別是：單純性囊腫、成熟性畸胎瘤、巧克力囊腫。
單純性囊腫的典型特點是：超聲提示透聲好，邊界清晰、囊壁薄、無實性成分。婦科查體摸起來包塊活動度好，囊性感強。查血腫瘤標誌物都正常。包塊直徑，5cm左右的居多，長期不體檢的，也有遇到個10多公分的，不常見。
成熟性囊性畸胎瘤：超聲提示混合型，典型的能看到油液分層。這是一個通過超聲診斷高度敏感的卵巢腫瘤。通常，如果彩超反覆說，這是個畸胎瘤，那術後病理極大可能就是畸胎瘤，這種情況彩超犯錯誤的機率比較低。因為典型的畸胎瘤內部會充滿油脂、毛髮等成分，有的還有皮膚、牙齒、骨骼等成分。也是因為這個原因，它才重心不穩，更容易扭轉。腫瘤標誌物多數正常，部分表現為CA199異常升高。
巧克力囊腫：也是通過超聲檢查診斷敏感性比較高的卵巢囊腫。典型的超聲描述是「囊內充滿點狀細弱光點」。巧克力囊腫皮厚、粘連、不活動，婦科查體常常有壓痛。更重要的是，病人多半伴有痛經。腫瘤標誌物，常常伴有CA125異常升高，不過不如卵巢癌那麼顯著，通常在200以下，不過我在臨床上也有遇到高達500多的。
哪些特徵可能給卵巢囊腫的惡性傾向加分呢？
囊內壁有乳頭樣結構、有實性成分卻沒提示畸胎瘤、腫瘤特別大（10cm以上）、腫瘤標誌物升高等，如果卵巢囊腫存在這些特徵，咱們就更可能懷疑它是不是惡性的。
術中發現為卵巢癌的卵巢囊腫都什麼樣？
最常見的，還是那種巨大卵巢腫瘤，術前多少已經懷疑癌的可能了。不過這種巨大卵巢腫瘤，依然是以良性和交界性居多。
特別壞的卵巢癌，多數時候還沒來得及長成大腫瘤，就已經轉移擴散了。
小囊腫也有可能是卵巢癌。我曾經就做過一個卵巢囊腫手術，直徑只有不到4cm，透聲很好，囊壁看起來也光滑，病理出來之前，它的任何方面都沒有表現出「癌」的特徵，結果術後病理證實為高度惡性的卵巢癌，再進一步手術的時候發現，已經有淋巴結轉移了（意味著期別較晚）。
歸根結底，因為卵巢癌發現的時候絕大多數都是晚期，無論查血化驗、婦科查體、還是彩超MRI等檢查，結論都會比較典型，醫生會直接懷疑卵巢癌。所以，對於絕大多數以「卵巢囊腫」為診斷名稱收入院計劃開刀的病人來說，術後被診斷卵巢癌的機率並不高。
不要責怪醫生術前嚇唬病人！
因為在術後病理出來之前，沒有任何醫生能向病人承諾，這個卵巢囊腫究竟是不是卵巢癌！所以，別再為難醫生了，聽話就好！
2 卵巢囊腫的手術治療
卵巢囊腫的手術，腹腔鏡已經成為標配。現在已經沒有哪個醫生會考慮將隨便一個卵巢囊腫病人拿去開大刀。畢竟，絕大多數是良性的。
但是，在腹腔鏡做卵巢囊腫剝除術的早期發展階段，腹腔鏡是有原罪的。
腹腔鏡技術的興起，非常依賴手術器械的進步。如果沒有雙極電凝、單極電凝、超聲刀、PK刀等能量器械的發明，腹腔鏡不會像今天這麼普及。
因為在腹腔鏡發展初期，對於手術醫生來說最大的難題就在於——如何止血！
開腹手術，我們都可以縫合打結的方式去止血。但是腹腔鏡下，完成縫合打結是非常困難的，尤其是對於開展腹腔鏡技術的那批先驅們來說，根本沒有經驗可循。因為腹腔鏡存在視覺的差異、方向感的差異，操作技術和開腹手術完全不一樣，一個開腹手術已經非常熟練的外科大牛，在沒有經過訓練的情況下，去做腹腔鏡手術可以笨拙得跟豬一樣，讓一旁看著的所有人都著急。所以腹腔鏡領域流行一句行話「台下諸葛亮，台上豬一樣！」不信的，可以對著鏡子用筷子夾豌豆試試，鏡子放側邊，稍微遠一點，確保眼睛不能直接看到手和豌豆，只能透過鏡子看，體會一下。
但是外科能量器械輕鬆解決了止血的問題。在對付卵巢囊腫剝除術的時候，曾經廣泛運用的電凝止血，現在看來已經成為腹腔鏡的原罪。因為曾經因此而發生過很多卵巢功能早衰。電凝，是一種熱損傷，通過高溫讓蛋白質變性，這勢必造成對卵巢功能儲備的損害。
因此，現在人們已經充分意識到，卵巢囊腫剝除術，對於止血的處理，應該儘可能採取縫合打結的技術手法，儘量避免使用電凝。不過偶然用用電凝，對卵巢的影響也並沒有想像的那麼糟糕，過度電凝影響才會比較大。
兩相矛盾的思維邏輯
生殖大夫，最怕傷害卵巢皮質和血供！
從卵巢功能保護的角度來說，對於卵巢囊腫的處理策略，應該是行卵巢囊腫剝除術，並要儘可能多的保留卵巢皮質，儘可能少的使用電凝等能量器械。而輸卵管，應該儘可能保留，因為切除輸卵管可能影響部分卵巢的血供。
腫瘤大夫，最怕腫瘤術中破裂造成污染。
從惡性腫瘤無瘤原則的角度，對卵巢囊腫的處理策略，首選的處理方式應該是做附件切除，完整切下腫瘤，儘可能避免腫瘤破裂、殘留，避免腹腔污染。輸卵管一併切除是可以接受的，因為卵巢癌很大部分是起源於輸卵管，切除輸卵管可以減少卵巢癌的發病風險。
如果一個非常早期的卵巢癌，在手術剝囊腫過程中破裂意味著什麼呢？意味著腫瘤期別升級，原本可以不用打化療的，因為腫瘤破裂，為了減少復發風險，醫生會建議術後化療。
（圖為卵巢癌FIgo2018分期標準部分截圖）
於是矛盾就出現了。
害怕癌症風險，那應該主張切除，這就會導致卵巢功能的損失。
害怕卵巢功能損失，就應該主張剝除，這會存在腫瘤破裂、污染腹腔的風險。
究竟何去何從呢？
這就要將年齡、生育要求、腫瘤惡性傾向三方面進行綜合權衡了。
對於絕經後，或者圍絕經期女性，發現卵巢囊腫，應該按照腫瘤思維的邏輯，手術處理以最大限度方法癌症的風險為原則。
對於育齡期女性，有生育要求的來說，應該按照生殖思維的邏輯，手術處理以保全生育功能，保留卵巢儲備的同時，兼顧癌症風險，儘可能做囊腫剝除術。
什麼是微創手術？
微創手術只是指手術不同的路徑。微創狹義的理解就是，更小的切口，甚至無切口。實際上，廣義的微創，並不只看傷口大小，如果對於育齡期女性，還有生育要求的女性，正真值得的微創理念是什麼？是切口大小麼？如果切口再小，卵巢功能損傷了，這微創還有意義嗎？所以，有時候，微創的理念還應該更廣一點，卵巢的微創，對這些病人來說，才是真正意義的微創。
目前，卵巢囊腫剝除術可以經傳統開腹手術做，可以經腹腔鏡做，可以經陰道做。腹腔鏡還分傳統多孔腹腔鏡，和經臍單孔腹腔鏡。從狹義理解，經陰道做最微創，因為沒有傷口，開腹做最巨創，因為傷口最大。
現在，腹腔鏡技術已經相當成熟和普及，基本上，術前診斷為卵巢囊腫上手術台的病人，極少會去開腹做，都是腹腔鏡做。
如果從生殖保護的角度來說，多孔腹腔鏡操作最精細，技術成熟，創傷小，應該是首選。（也有技藝高超的醫生，經臍單孔腹腔鏡也能達到過硬的縫合技能，這屬於例外）
對於經臍單孔腹腔鏡、經陰道手術，做切除的難度很低，可以根據大夫自己的技術熟練酌情考慮。如果做剝除術，那一定要掂量掂量自己的操作水準，還有對腫瘤的良惡性判斷。
開腹手術，通常見於術前診斷「盆腔巨大包塊」的病人，做囊腫剝除，腫瘤破裂不可避免，而且懷疑有惡性傾向，這時候醫生都不太願意冒險去做微創手術。
以上內容包含了臨床醫生對於卵巢囊腫診斷及手術決策思考的核心思維。當中有矛盾，有糾結，這些矛盾和糾結是病人的矛盾也糾結，也是醫生的矛盾和糾結。
0 Comments